La historia clínica comprende toda la información del paciente en aspectos de salud, y por tener esa relevancia, es indispensable que el talento humano en salud la diligencie correctamente, de lo contrario, podría generar consecuencias en materia de responsabilidad para todos los actores que participan en la atención del paciente.
A continuación, le mencionaremos las diez cosas que debe tener en cuenta para diligenciar correctamente una historia clínica.
- Diligencie siempre la historia clínica: Tenga presente que la historia clínica es un requisito de ley y además es fundamental no solo para la seguridad del paciente sino para la suya también, ya que indica la ruta de decisiones que se toman durante la atención. Su mal diligenciamiento es una de las principales causas por las cuales se realizan reclamaciones y se pierden demandas presentadas en contra del talento humano en salud.
- No utilice siglas o abreviaturas: Sea lo más preciso y claro posible, el uso de siglas o abreviaturas es una falla que generalmente se evidencia en el diligenciamiento de las historias clínicas, utilice los nombres completos en especial en la información relacionada con diagnósticos, procedimientos, exámenes y medicamentos. Recuerde que en el marco de un proceso judicial, quien va a interpretar las siglas o las abreviaturas es un profesional del derecho, por lo que se podría llegar a malinterpretar o, incluso, a no entender lo consignado en la Historia Clínica.
- No realice tachones, borrones y/o enmendaduras: Esta es una falta grave y no debe pasar en la realización de una historia clínica, ya que, si presentan este tipo de acciones, podría acarrearle graves problemas en el al momento de una reclamación o demanda. Así mismo, tenga en cuenta no modificar la historia clínica en cualquier de sus formatos (digital o físico).
- Escriba todos los datos importantes de la atención: Usted debe anotar todo lo que se relacione con la atención del paciente, incluyendo medicamentos suministrados, exámenes practicados, reacciones, signos y síntomas del paciente, porque esto determinará el tratamiento y las acciones a seguir.
- No corte y pegue información de otras historias clínicas: Esta recomendación es muy importante debido a que en muchas ocasiones por la limitación del tiempo, se copia texto de otra historia clínica, teniendo la posibilidad de colocar información errada, lo que podría llevar a la comisión del delito llamado “falsedad en documento privado”.
- Escriba en la historia clínica solo si usted valoró al paciente: La información consignada en la historia clínica debe ser fidedigna y se deberá diligenciar inmediatamente después de una revisión médica, de lo contrario, se está cometiendo una falta ética y un delito llamado “falsedad de documento privado”.
- Si hay lugar, haga descripciones quirúrgicas, comente todo lo que pasa en la atención: escriba todo lo que ocurra con el paciente, no deje por fuera nada de lo que suceda.
- Tenga en cuenta el consentimiento informado: Este hace parte fundamental de la historia clínica y se relaciona con el cumplimiento del deber de información. La ausencia de consentimiento informado es una de las principales causas de demandas, denuncias y quejas en contra del talento humano en salud.
- Informe los riesgos y alternativas terapéuticas de cada procedimiento que realice: Usualmente en los procedimientos quirúrgicos es necesario el trabajo en equipo y la participación de diferentes especialidades, por lo tanto, cada acto médico debe tener su propio consentimiento informado.
- Realice registros a nombre suyo y no permita que otras personas firmen por usted: En muchas ocasiones el talento humano en salud hace uso indebido de usuarios y contraseñas de los computadores y de los sellos médicos, al diligenciar la historia clínica en nombre de otra persona, lo que implica asumir responsabilidad por lo que haga esa otra persona. Lo anterior puede desencadenar la comisión del delito de “falsedad en documento privado” y es una falta contra la ética.
