La escasez de recursos propiciada por la atención de la pandemia por COVID 19 en aquellos eventos en los cuales la demanda de servicios supera la oferta de los mismos, ha dado lugar a una nueva visión en la aplicación de los principios que rigen al Talento Humano en Salud pues en tales eventos, el principio de justicia distributiva adquiere mayor protagonismo.
Ante estas tensiones se hace necesario que quienes se encuentran involucrados en estos escenarios tengan en cuenta las siguientes recomendaciones que pretenden asegurar una distribución de recursos objetiva, respetuosa de los derechos fundamentales de los pacientes y que propenda por un ejercicio profesional ético, responsable y seguro de las profesiones de la salud
Acorde con lo anterior, siempre y cuando Usted se encuentre ante eventos de alta demanda y a su vez, de escasez de recursos en el marco de la pandemia, tenga en cuenta las siguientes recomendaciones:
Respecto al manejo clínico de pacientes:
1.- Constate si la institución donde se encuentra prestando sus servicios tiene protocolos claros y específicos acerca de los aspectos que a continuación se enlistan, si la institución cuenta con ellos conózcalos y aplíquelos, en caso contrario promueva su realización con el fin de contar con pautas claras y objetivas. Los aspectos son los siguientes:
- Triage de ingreso a la institución para pacientes con sospecha o diagnóstico de COVID-19.
– Activación y desactivación del triage derivado de la alta demanda y escasez de recursos. Al respecto el documento Recomendaciones de la Academia Nacional de Medicina de Colombia para enfrentar los conflictos éticos secundarios a la crisis de Covid-19 en el inicio y mantenimiento de medidas de soporte vital avanzado establece: “Dentro de cada institución prestadora, las decisiones de activar y desactivar el triage deben quedar formalizadas para delimitar con precisión las condiciones de excepcionalidad durante las cuales se aplicarán las recomendaciones relacionadas con el triage. Cada institución prestadora deberá definir con precisión este formalismo”.
- Conformación, disponibilidad y responsabilidades de un comité de priorización de triage. La anterior recomendación se encuentra citada en el documento Pautas éticas para la asignación de recursos sanitarios escasos en el marco de la pandemia por COVID-19 en Colombia, allí se sugiere que este comité sea un equipo interdisciplinario del que hagan parte, al menos, un médico especialista o con experiencia en cuidado crítico, un profesional de enfermería con experiencia en cuidado crítico, un médico del área de hospitalización, un miembro del comité de ética (recomendación que se sugiere siempre y cuando la institución cuente con dicho comité), un asesor legal y un funcionario administrativo que apoye el diligenciamiento de formatos y reportes. El documento citado establece la importancia de este comité de priorización de triage en los siguientes términos: “La toma de decisiones sobre asignación de recursos médicos escasos debe estar a cargo de un comité clínico de priorización (CCP) (o de triage). En ello coinciden guías internacionales y diversas comisiones de expertos. Las razones que justifican esta recomendación son las siguientes: i) es fundamental garantizar que las decisiones aseguren los mejores resultados posibles; ii) decisiones compartidas de priorización aseguran un adecuado control de los sesgos que inevitablemente se filtran en los juicios clínicos individuales; iii) dada la trascendencia de las decisiones es necesario contar con mecanismos que las hagan transparentes y verificables; iv) es primordial reducir la carga emocional y cognitiva que este tipo de decisiones pudiera representar para el personal clínico tratante en situaciones de emergencia; y, v) resulta necesario contar con personal clínico idóneo que capacite a los grupos tratantes sobre las exigencias éticas que plantean situaciones de emergencia como la pandemia por COVID-19”.
- Conformación, disponibilidad y responsabilidades de un comité de ética o bioética asistencial, o cualquier forma de consultoría en estas materias que oriente y apoye tanto al equipo tratante como al comité de priorización de triage en la toma de decisiones que conlleven a la ponderación entre el principio de beneficencia y el de justicia distributiva. Lo anterior teniendo en cuenta lo establecido en el documento Recomendaciones generales para la toma de decisiones éticas en los servicios de salud durante la pandemia COVID-19 emitido por el Ministerio de Salud.
– Conformación de equipos interdisciplinarios para el manejo de pacientes integrados por un médico especialista en cuidado crítico, especialistas clínicos, médico o enfermera con experiencia en cuidados paliativos, médicos generales, enfermeras profesionales y terapeuta respiratorio con roles definidos, que obren ante el paciente y sus familiares como equipo tratante. Es importante en estos eventos privilegiar el concepto del grupo multidisciplinario para no descargar las decisiones en un solo profesional.
- Triage de ingreso a la Unidad de Cuidado Intensivo el cual debe contemplar criterios objetivos y la participación del comité de priorización. Así mismo se siguiere incluir al comité de ética asistencial, especialmente para aquellos casos en los que, como consecuencia de la priorización originada por la alta demanda y escasez de recursos, el paciente deba ser clasificado como un candidato no apto para ingresar a la UCI acorde con las escalas adoptadas, debido a su inestabilidad o escasa posibilidad de recuperarse por su enfermedad de base.
– Mantenimiento o retiro del Soporte Vital Avanzado con definición de criterios objetivos, aplicando escalas que permitan definir las condiciones clínicas del paciente, estableciendo su posibilidad de supervivencia, con la participación del comité de priorización y el comité de ética asistencial.
– Plan de manejo para los pacientes hospitalizados y que requieren atención en cuidados críticos que incluya el desescalonamiento acorde con la evolución clínica de los pacientes.
– Toma de decisiones colegiadas de reorientación terapéutica con la participación de equipos interdisciplinarios como equipo tratante, comité de priorización y los comités de ética asistencial.
2.- Considere, aplique y registre en la historia clínica de cada caso en el que deba realizar priorización en la atención de pacientes, los criterios clínicos a los que se refieren los siguientes documentos: Recomendaciones de la Academia Nacional de Medicina de Colombia para enfrentar los conflictos éticos secundarios a la crisis de Covid-19 en el inicio y mantenimiento de medidas de soporte vital avanzado, Pautas éticas para la asignación de recursos sanitarios escasos en el marco de la pandemia por COVID-19 en Colombia publicado por la Revista Colombiana de Cirugía y Recomendaciones éticas para la atención y triage de enfermos críticos durante la pandemia por COVID-19 emitido por Grupo de Intensivistas Antioquia y Alcaldía de Medellín.
3.- Siempre que haya lugar a utilización de criterios de priorización tome decisiones interdisciplinarias mediante la participación del equipo tratante, del comité de priorización y del comité de ética asistencial, y regístrelo en la historia clínica identificando a los profesionales que hicieron parte de dicha decisión. En aquellas instituciones en donde no cuente con la participación de equipos interdisciplinarios, haga uso del teleapoyo al que se refiere la Resolución 2654 de 2019.
4.- Tenga en cuenta las recomendaciones que al respecto ha emitido el Ministerio de Salud en su documento Recomendaciones generales para la toma de decisiones éticas en los servicios de salud durante la pandemia COVID-19 y otros documentos referentes al tema, entre ellos: Recomendaciones de la Academia Nacional de Medicina de Colombia para enfrentar los conflictos éticos secundarios a la crisis de Covid-19 en el inicio y mantenimiento de medidas de soporte vital avanzado, Pautas éticas para la asignación de recursos sanitarios escasos en el marco de la pandemia por COVID-19 en Colombia publicado por la Revista Colombiana de Cirugía y Recomendaciones éticas para la atención y triage de enfermos críticos durante la pandemia por COVID-19 emitido por Grupo de Intensivistas Antioquia y Alcaldía de Medellín.
Respecto de información al paciente y a sus familiares:
4.- Verifique que la institución donde labora cuente con un protocolo mediante el cual se le brinde información al paciente y a sus familiares desde el ingreso hospitalario, sobre la posibilidad de que se presenten limitaciones de acceso a los recursos tecnológicos, y de escasez del personal de salud, con el fin de que el paciente acceda a los servicios siendo conocedor de dicha situación y de los riesgos que se derivan de ésta.
5.- Previo al ingreso hospitalario del paciente verifique la existencia de voluntades anticipadas de acuerdo a la reglamentación establecida en la Resolución 2665 del 2018. Si embargo, tenga en cuenta que el documento de voluntad anticipada puede ser formalizado por el paciente posterior a su ingreso hospitalario, ya sea ante Notario, ante dos testigos o, ante el médico tratante bajo las previsiones establecidas en la citada Resolución.
6.- Verifique que la institución cuenta con los mecanismos para informar en forma permanente al paciente y a su familia sobre la evolución médica, dejando registro de la misma.
7.- Asegúrese que un miembro del equipo tratante informe al paciente y a su familia de la decisión de ingreso o no ingreso a UCI, de mantener o retirar el soporte vital avanzado y, que de acuerdo a la evolución se aplicará el plan de adecuación de esfuerzos terapéuticos que incluya, de ser necesario, la reubicación y sedación paliativa, en particular cuando se decide no otorgar el recurso médico por priorización derivada de la escasez de los mismos, siendo necesario en tales casos, explicar las razones por las cuales el paciente no se beneficiaría del manejo en UCI por sus condiciones clínicas. Solicite el acompañamiento del comité de ética asistencial y del comité de priorización para otorgar este tipo de información.
Sobre los registros de historia clínica:
8.- Deje constancia en la historia clínica de la activación que realice la institución del triage derivado de la alta demanda y escasez de recursos, o de las alertas realizadas por las autoridades respecto al estado de ocupación de camas UCI en el territorio respectivo.
9.- Cerciórese siempre de utilizar y documentar en la historia clínica los criterios por los cuales se estableció el pronóstico, la sobrevida, rehabilitación y funcionalidad en el análisis de cada paciente. Si hubo lugar a la reorientación terapéutica, susténtela adecuadamente en la historia clínica y asegúrese de registrar la participación del equipo interdisciplinario, del comité de priorización y del comité de ética, identificando y documentando los nombres de los profesionales que los integran.
10.- Documente en historia clínica los consentimientos y disentimientos informados.
11.- Si existen documentos de voluntad anticipada, adjúntelos a la historia clínica. Lo anterior teniendo en cuenta las previsiones de la Resolución 2665 del 2018.
12.- Redacte en positivo las labores asistenciales que se deciden realizar a favor del paciente, aún en aquellos casos en donde hay lugar a la readecuación terapéutica por priorización derivada de la escasez de recursos.
Respecto al uso de ventiladores de máquinas de anestesia.
Previamente es necesario manifestar que la utilización de máquinas de anestesia como dispositivos médicos para ventilar pacientes sólo podrá darse en circunstancias de fuerza mayor en las que el paciente se encuentre en condiciones excepcionalmente graves, esto es, aquellas en que se demuestre el riesgo latente para la vida y salud del paciente, y el médico no cuente con una mejor opción de tratamiento. Lo anterior bajo las premisas de lo establecido en el parágrafo del artículo 12 de la ley 23 de 1981, en donde se establece que: “Artículo 12. (…) Parágrafo. Si en circunstancias excepcionales graves un procedimiento experimental se ofrece como la única posibilidad de salvación, éste podrá utilizarse con la autorización del paciente o sus familiares responsables y, si fuere posible, por acuerdo en junta médica.” y los principios de beneficencia y no maleficencia.
En atención a lo anterior:
13.- Verifique que la institución donde labora cuente con protocolos en donde se establezcan criterios objetivos para la utilización de máquinas de anestesia como dispositivos médicos para ventilar pacientes por circunstancias excepcionalmente graves. En caso de contar con éstos, conózcalos y aplíquelos, en caso negativo promueva su realización con el fin de contar con pautas claras y objetivas.
14.- Cuando considere la utilización de máquinas de anestesia como dispositivos médicos para ventilar pacientes verifique por medio de criterios objetivos, tanto clínicos como de disposición de recursos de la institución, que se encuentra ante situaciones excepcionalmente graves que pueden afectar la salud del paciente.
15.- Adopte estadecisión con apoyo del comité de priorización y del comité de ética asistencial, y en caso de no contar con estos, con el apoyo de un equipo interdisciplinario.
16.- Identifique y documente los nombres de las personas con las que, en conjunto, adoptó esta decisión.
17.- Documente en la historia clínica del paciente las circunstancias excepcionalmente graves que llevaron a la toma de la decisión.
18.- En estos casos, siempre debe contar con la autorización documentada del paciente o en su defecto de los familiares del paciente en caso que éste último no esté en capacidad para otorgar dicha autorización.
19.- Recuerde que la utilización de las máquinas de anestesia como ventiladores en casos excepcionalmente graves debe ser temporal y transitoria, con miras a ubicar al paciente en un ventilador mecánico, por ello es necesario que previamente y de manera alterna, promueva la remisión del paciente a una institución que le pueda brindar la asistencia necesaria.
20.- No altere por ningún motivo los mecanismos de funcionamiento de la máquina de anestesia.
21.- Una vez se ha dispuesto lamáquina de anestesia como dispositivo médico para ventilar a un paciente, es necesario que la monitorización la realice un anestesiólogo.
Acerca del autocuidado
22.- Si por la atención de la pandemia considera que existe algún tipo de riesgo para su salud mental o física, solicite a la institución la adopción de medidas preventivas, como rotación entre las funciones que crean un nivel alto de estrés a las que causan menos estrés, apóyese en el equipo de trabajo, busque asesoría de servicios psicosociales y de apoyo para la salud mental, entre otros. Lo anterior teniendo en cuenta los “Lineamientos para para abordar problemas y trastornos mentales en trabajadores de la salud en el marco del afrontamiento del coronavirus (COVID19)” emitidos por el Ministerio de Salud y Protección Social. Tenga en cuenta, igualmente, la opción de acudir a la línea de atención psicológica a nivel nacional marcando la línea 106. Así mismo, le recomendamos informarlo a la ARL.
